顳顎(關節)障礙的診斷與冶療

 

定義

  

發生在顳顎關節(TMJ)及相關咀嚼肌群的一些臨床問題

總稱為顳顎障礙(Temporomandibular Disorders,TMD),這些障礙彼此相關並有類似的症狀,可大別為疼痛與機能障礙兩大部分,故最初被稱為疼痛-機能障礙症候群(pain-dysfunction syndrome)。

 

就整体醫學而言,可歸類為骨骼肌肉系統疾病:就關節疾病而言應屬傷害性關節炎(Traumatic arthritis)。其中又以關節結構內部紊亂internal derangement)為主要問題;就肌肉問題而言多屬於肌筋膜疼痛症(Myofascial pain)。因此在治療上除手術外比較像復健醫學(physical therapy)。

 

口腔的運動行為除自主性的咀嚼吞嚥、說話唱歌外另有非自主性的咬牙磨牙,這些行為又受到情緒壓力的調控,因此在治療上也必須同時處理口腔習慣及情緒壓力問題,也就是所謂的行為治療(behavior therapy)也成為必要的治療。

 

關節、肌肉與牙齒咬合必須維持合諧,咬合的不理想狀況如果超過自我調適的能力(adaptation)將造成關節肌肉的傷害,尤其在持績而無法自制的咬牙磨牙的強大壓力之下。咬牙磨牙大部分無法完全控制,因此咬合狀況可透過

咬合調整力求理想化。

 

症狀

  

疼痛

 

疼痛主要發生在顳顎關節與咀嚼肌群也擴及固定頭顱的頸肩肌群。

        病人常主訴

 

耳前(關節)疼痛

         臉頰痠痛

         太陽穴痠痛

         頸及肩痠痛

 

肌肉疼痛在中文世界常稱為痠痛,但英文只有痛而無痠。

痠而不痛,麻麻與僵硬也可能是相同的病理但程度不同的感覺)

     

   機能障礙

                張口受限  嘴巴做動作時關節肌肉如果會痛,病人不敢張口;關節發炎疼痛時相關的肌肉會反射性的緊張,抑制動作發生,稱為 splinting ;肌肉長期緊咬之後,肌纖維的長度會縮短,稱為contracture以上狀況都會使張口度不完全。當關節盤被髁頭擠壓變形卡在髁頭之前時,下巴將被卡住張口也受限稱為closed lock

 

         張口歪斜 張口時左右關節同時向前下方滑動時保持沿中心線張開如果左右速度不一或滑動距離不同則出現張口偏斜

         關節雜音 顳顎關節也是一種滑液囊關節,有潤滑液因此在運動時不會產生磨擦音,但是顳顎關節在全身關節中有其獨特性:其一是髁頭和關節窩之間有關節盤隔開,其二是運動時不只是原地旋轉(rotation),還有位移(translation)。這種特性在關節韌帶鬆弛、外傷或咬牙磨牙時會造成髁頭擠壓關節盤而產生各種雜音

            彈響 Click      張口時髁頭向前下方位移時,如果關節盤正在髁頭前方將暫時擋住髁頭的運動,髁頭將蓄積動能而在越過關節盤的一剎那,撞擊關節窩或隆突產生彈響。這種聲音拌隨髁頭跳動是一種骨傳導的聲音旁人聽不到

            緶炮聲 Popping  用力抝手指頭會產生旁人可聽到的緶炮聲,聲音可能來自關節面滑開時產生汽泡的破裂。

            捻髮聲Crepitus  張口時關節發出像捻髮時的沙沙聲表示髁頭或關節盤表面粗糙或碎裂

摩擦聲 Grating  如果關節盤或盤後組織破了骨與骨直接觸可產生粗糙的軋軋聲

           

正常TMJ髁頭與關節盤同步移位

咬緊時髁頭與關節盤錯開             張口時髁頭與關節盤復位

  

相關症狀

         耳朵症狀(耳鼻喉檢查正常)某些耳朵的症狀伴隨顳顎障礙來有時也隨之而去,耳朵與顳顎關節只有一牆之隔,彼此受影響可以体會,但其間的關係並不很明確最可能的解釋是口耳相通,歐氏管調解耳膜內外壓力而打開歐氏管的肌肉連在soft palate口顎机能不正常時可能導致歐氏管的調節功能也失常。

          

耳痛      可能是關節痛的一種牽連痛(refer pain)

            耳鳴      耳鳴原因太複雜不容易隨顳顎障礙而去

            耳充塞    大多伴隨顳顎障礙來也隨之而去

            聽力下降  可能與耳充塞同一病源

         吞嚥困難     舌頭肌疲勞時會使吞嚥困難,緊咬時舌頭也會緊,常用舌頭舔牙縫也會造成舌頭肌疲勞。

         發音困難     發音需用到下顎、舌頭、口輪閘肌等,這些肌肉疲勞僵硬會使發音困難

         磨牙/緊咬    磨牙/緊咬是口腔動作行為之一,其正面的意義不明,如果是偶發事件可能對關節肌肉及牙齒造成傷害,但習慣性磨牙者多己適應而無症狀。此現象應視為顳顎障礙的原因而非症狀。

         牙齒酸痛、搖動   磨牙/緊咬力量大而持績,造成牙齒酸痛、搖動。

                          咬合感覺怪異、不穩  牙齒因假牙與矯正處置而改變如果處理不良或適應不良將感到咬合怪異。如果沒有假牙與矯正卻感到咬合怪異、不穩則可能是關節肌肉發生變化。

 

 

 

流行病學

   流行率

       症狀(自覺痛)33%      大約三分之一的人頭頭部相關關節肌肉有自覺疼痛不舒服的症狀

       癥兆(雜音、壓痛)75%  如果以關節張合時有雜音,肌肉壓診時有痠痛反應當作TMD的癥兆則高達四分之三

       求醫需要 5%-7%           如果以需要醫療的人口而言,占人口的百分之五到七以台灣兩千參佰萬人計算應有一百至一百五十萬人需求醫

       本症可發生於各年齡層但以15歲至45歲居多其中

       女性遠多於男性,比率約從三比一到九比一。

 

   演變

       7%關節彈響(Click)但無症狀者在1-7.5年內變成有症狀的彈響

       9%關節盤異位但可復位者變成不可復位,也就是關節卡死了。因此對關節彈響但無症狀者仍應施予有效的處置。關節卡死時可能因不能動而不會痛。但是需張大嘴巴如噴涕或治療牙疾時就麻煩了。

 

   慢性疼痛障礙 chronic pain syndrome/disorders CPD

       當疼痛持續(六個月以上)且治療無效時,病人可能因長期焦慮而轉成憂鬱症,常伴有睡眠障礙甚至影響日常生活稱為慢性疼痛症侯群或障礙。

      

   頭痛

      顳顎障礙病人常抱怨頭痛,這些頭痛可能與顳顎障礙有關,經常性頭痛流行率一般為20%,而TMD病人伴有頭痛者為70%。如果因牙關緊咬導致顳肌緊張則與緊張性頭痛tension headache類似。緊張性頭痛占頭痛病人90%。這些病人可能常期服用aspirin無效。在TMD的門診常有病人在一星期後表示如多年鼻塞,一夕間通暢了。      

      

分類

TMD的分類過去曾有許多版本,分類的基礎可能為症狀、病因、或病理變化,現今己因各種組織病理變化趨於明朗而趨於一致。美國口腔顏面疼痛學會(原顱顎障礙學會)與國際頭痛學會(International Headache Society,IHS)合作,將此分類併入整体頭痛分類之中

  

   11.7 Temporomandibular joint articular disorders 顳顎關節障礙

      11.7.1 congenital or developmental disorders

           11.7.1.1 Aplasia    不發育

           11.7.1.2 Hypoplasia  發育不全

           11.7.1.3 Hyperplasia  增殖

11.7.1.4 neoplasia  贅廇形成

11.7.2 Disc derangement disorders 關節盤紊亂

           11.7.2.1 Disc displacement with reduction

                    關節盤異位可復位  可復位表示關節盤與髁頭在閉口時錯開異位,張口時復位。在錯位與復位的一剎那會發出卡嗒聲

           11.7.2.2 Disc displacement without reduction

關節盤異位不可復位  不可復位表示關節盤與髁頭在開口及閉口時二者都錯開異位,關節盤在髁頭前方變形成球狀卡住髁頭,因此張口時只能旋轉不能向前下移位,又稱為閉口閉鎖closed lock

      11.7.3 Temporomandibular joint dislocation 脫臼 脫臼又稱為開口閉鎖open lock

      11.7.4 Inflammatory disorders 發炎障礙

           11.7.4.1 Capsulitis/Synovitis

                    關節囊炎/滑液膜炎

           11.7.4.2 Polyarthritides

                    多發性關節病變

       11.7.5 Osteoarthritis((noninflammatory disorders) 骨性關節炎 (非發炎性障礙)         

          11.7.5.1  Osteoarthritis;primary (idiopathic)  原發性 不知原因的骨性關節炎。有一種叫髁溶解症condylysis,髁頭在不知不覺中,退化吸收並造成前牙開咬。通常好發於年青女性。

                       11.7.5.2 Osteoarthritis;secondary 續發性    伴有相關的事件或疾病,造成髁頭壓力過大overloading及骨的重塑remodeling

       11.7.6 Ankylosis 關節黏連 

       11.7.7 Fracture (condylar process) 髁突斷裂

 

   11.8 Masticatory muscle disorders 咀嚼肌障礙

      11.8.1 Myofascial pain肌筋膜疼痛 此症的特徵在肌肉疼痛外可找到板机點trigger points施壓時可產生牽連痛referred pain在其它位置也會感到痛,身体的大塊肌肉容易發現此現象但咀嚼肌不易發現。曾經有人用Myofascial pain syndrome代表TMD中關節以外的肌肉問題,許多人延用至今但根据定義並不適合於所有TMD的肌肉問題。

11.8.2 Myositis肌炎

11.8.3 Myospasm肌痙攣

 11.8.4 local myalgia-unclassified局部肌痛,此一名詞用於所有肌痛但無法區別其原因及組織病變。疼痛可能來自缺氧,磨牙,保護性併連 protective splinting

                11.8.5 Myofibrotic Contracture纖維化肌短縮,。Myofibrotic Contracture又稱為肌纖維化muscle fibrosis或肌結疤muscle scarring,肌肉在發炎受傷之後會變成纖維化肌短縮。長時間的緊咬咬肌變大變硬,也可能是此症將造成張口度受限。

11.8.6 Neoplasia

 

病因

 

顳顎障礙的病因etiology至今尚未完全明確,己知與許多因素有關,故以致病因素(contributing factors)代替。

致病因素依作用特性可分為三大類

  

   前置因素(predisposing factors) 天生存在的因素會因此增加致病性,如骨骼的問題,咬合的問題。另外天生的体質、疾病不利於關節肌肉的健全發展者。如韌帶鬆弛症者容易產生關節盤變形異位的問題。

   激發因素(initiating factors)  突發的因素可引發症狀,如外傷或突發的

咬牙磨牙動作

   持續因素(perpetuating factors) 某些因素持績存在會使問題惡化或干擾組織癒合,如上述激發因素重復出現則成為持續因素。不良的習慣與不能解決的壓力事件都屬持續因素。

 

所有致病因素可能為以上三者之一或同時為其二或三者均是。

 

 

 

    傷害--機械力直接對關節及肌肉造成擠壓、拉扯之傷害

        外生傷害

           直接撞擊下巴

           拔牙拉傷關節

           麻醉插管

           頭頸鞭傷(撞車時)

        內生傷害

           咬硬物

           打哈欠

           咬唇

           不良下巴姿勢

           咬牙磨牙

 

    解剖結構因素

       骨架不正         全身骨架在站立時為求平衡直立如果左右不一致將傾斜以求平衡因此兩腳長度不一將造成脊柱彎曲,頭的位置也會因應傾斜,下顎的位置也因此偏位。因此有人試圖加高單邊的咬合以拉直脊柱。

          脊柱彎曲

          長短腳

          牙弓上下不合

          顏顎左右不對稱

       咬合不良             各種咬合不良的狀況可能因長期適應而不起作用,如果沒有強力的咬牙也沒有足夠的傷害力,因此研究上不能證明以下各種咬合不良,必然會引起臨床所見的關節盤異位及肌肉疼痛。較多的研究顯示深咬與TMD的關系較明確。

          咬合干擾          中心咬合centric occlusion ,CO 是最主要的咬合位置:咀嚼在此,吞嚥在此,咬牙也在此。如果前牙先接觸,臼齒必須用力咬才能接觸,平時會有不穩的感覺而不自覺用力咬,咀嚼時因咬不爛而用力咬。咬肌過度收縮將導致肌肉痛;另外髁頭向後上方重復擠壓,將加重關節盤的變形異位。

          

離中心咬合干擾Eccentric interference也就是工作側與平衡側干擾,有時會引起極端不適但也可能適應,因此沒有一定的模式如所謂的犬齒保護cuspid protection。只要能順利滑動即可。

          中心位滑動偏移      正常人的中心咬合在中心關係centric relation,CR之前1mm,因此由 CR 到 CO 在咬合面上有中心位滑動,Ramfjoid認為此滑動是常態但如造成左右偏移則會造成TMD問題。研究顯示超過2mm以上與 TMD 關係明顯。

          咬合垂直高度不足    最初TMJ的疼痛被認為是咬合垂直高度不足導致TMJ受壓迫因此提高咬合垂直高度成為百年來不變的想法,然而正常人的垂直高度是一個範圍,提高後如症狀改善,可能是因改善咬合干擾而得。咬合板的垂直高度可能是治療的机轉之一:厚的咬合板會使咬肌更放鬆休息位更低,另外厚的咬合板使髁頭處於前下方與關節盤復位而消除卡嗒聲。

          深咬                較多的研究証實深咬與TMD的關係,可能因前牙干擾下顎向後移,髁頭擠壓關節盤。

          開咬                就咬合理論而言前牙開咬將失去前牙導引,如果後牙穩定也沒問題,但前牙開咬可能是關節問題的結果如髁頭溶解症。

          水平凸出(暴牙)      就咬合理論而言水平凸出(暴牙)將失去前牙導引,如果後牙穩定也沒問題。

          交叉咬合            交叉咬合如為全部前牙或兩側後牙交叉,通常沒影響下顎運動。但前牙如部分在前部分在後,下顎運動受限則應先矯正。

          後牙缺失            自古以來後牙缺失被當成失去支持,垂直高度變小,關節受到壓迫。實際上後方無牙病人改以剩下的前牙咀嚼髁頭向前而非向後壓迫。常常在假牙製作之後才發生症狀,可能是後方無牙時咬壓較小,有牙之後才能用力咬。

    

     

 

 

生理疾病--系統性疾病如同時發生於顳顎關節及肌肉會產生相同症狀

            有些問題會使關節肌肉問題惡化

         

退行性問題

          荷爾蒙問題

          感染問題

          新陳代謝

          神經性

          風濕性

          血管性

          關節韌帶鬆弛  韌帶的組織結構天生有所不同:有的人剛硬,有的人鬆弛。鬆弛者關節容易扭傷,大多數關節盤異位者天生關節韌帶鬆弛。心臟的辦膜也是韌帶組織,因此常伴隨僧帽瓣(二尖辦)脫垂 Mitral valve prolapse MVP,此症又易有心悸、焦慮-恐慌症。屬於一種心身症。

手肘彎度大或反弓表示關節韌帶鬆弛

 

    社會心理因素--社會心理因素可能經由生理反應如咬牙磨牙造成顳顎障礙

                或經由心理反應如焦慮憂鬱而降低身體對症狀的忍受力

                實驗性咬牙磨牙可引發類似的肌肉症狀,

                有壓力事件特肌肉收縮程度(緊咬)也變大。

 

     以上各種因素是否成為致病因素不是必然,仍要看咀嚼系統中

關節肌肉與咬合三者之間的協調 Harmony 與適應 Adaptation

      系統內各部分可藉各種適應性反應(骨之重塑、肌功能強弱、肌長度變化、牙齒磨耗及移動)達成協調保持健康機能,如機械力負荷過重、機能改變太大、結構破坯超過適應力則造成病變及機能障礙

 

 

診斷

 

   篩檢-例行篩檢

       問卷篩檢

       1、當你張大嘴時如打哈欠、有沒有困難或疼痛?

       2、你的下巴被卡住或向外突出?

       3、你吃飯、講話時有困難或疼痛嗎?

       4、你的下顎關節有雜音嗎?

       5、你的下巴經常感到緊、僵硬或疲倦?

       6、你的耳朵周圍、太陽穴附近或臉頰會痛嗎?

       7、你經常頭痛或脖子痛?

       8、你最近有頭部、頸部或下巴的碰撞受傷?

       9、你最近感到牙齒咬合有改變嗎?

      10、你曾治療下顎關節問題? 如果是在甚麼時候?

為了節省時間,以上問題可設計成一份問卷,病人以打勾方式回答。這份問卷分為兩部分:一眼即可知道主訴是疼痛或机能障礙,同時可知道痛的程度與發生障礙的頻率。這種問卷可以節省間診時間,但可能病人誤解題意,必須進一步臨床檢查才能確定發病的部位與程度,以手指觸壓能激發疼痛才能確定是否有問題。

 

 

顳顎機能障礙問卷                                  姓名__________

P請打 3回答下列問題                                號碼__________

 

(A)  疼痛  不舒服問題               不痛    有一點   中等痛    非常痛

 

1  您耳朵前方下顎關節位置會痛嗎?    ____     ____     ____      ____

 

2        您臉頰兩側會痛嗎?                ____     ____     ____      ____

 

3  您的頭部兩側會痛嗎 ?             ____     ____     ____      ____

 

4  您頸部或肩膀會痛嗎?              ____     ____     ____      ____

 

5  您張大口或打哈欠時會痛嗎?        ____     ____     ____      ____

 

6        您咬東西時會痛嗎?                ____     ____     ____      ____

 

7        您不吃東西或嘴吧不動時也會痛嗎?  ____     ____     ____      ____ 

 

 

(B)  機能問題                       沒有    偶而有  常常有  幾乎都有

 

1            您張口或閉口時,下顎關節會發

    出聲嗎?                         ____      ____    ____     ____

2            您開口時是否覺的不易張開?     

                                    ____      ____    ____     ____

3            您開口或閉口時下顎曾有卡住的

    感覺嗎?                         ____      ____    ____     ____

4            您曾開口太大被卡住而合不起來  

    嗎?                             ____      ____    ____     ____

5         牙齒咬在一起時是否有奇怪、不

穩、太高、不舒服的感覺?         ____      ____    ____     ____

6        您吃飯吞嚥有沒有困難?          

                                    ____      ____    ____     ____

 

7  講話、唱歌等動作有沒有困難?      ____      ____    ____     ____

 

      

      理學檢查

       1、測量下顎的運動範圍如張大、左右運動、並注

          意是否不協調

       2、觸壓耳前或耳道的顳顎關節。耳道觸診可確定盤後組織是否發炎。在關節盤異位初期,張口尚未發出卡嗒聲,可壓迫關節盤向前,激發卡嗒聲,如此可早期發現問題。

       

       3、觸診或聽診顳顎關節雜音(彈響、或捻碎聲)

       4、顳肌及咬肌的壓痛

       5、注意咬合的過度磨耗。

6. 注意頰粘膜的脊線凸起ridging,舌頭邊緣的波浪狀痕跡scalloping。這些現象都因緊咬牙時舌頭、咬肌、口輪匝肌收縮與牙齒互擠而形成。代表病人有咬緊牙關的現象。

        

      完整病史

         主訴

         現病史

         醫科史

         牙科史

         個人史

 

      完整理學檢查

         頭頸視查

         TMJ/頸評估

         咀嚼肌及頸肌評估

         神經肌肉評估

         口內評估